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市人民政府关于印发枣阳市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知

发布时间:2016-09-23 08:46:00作者:来源: 访问量:

 

各镇人民政府、街道办事处,开发区管委会,管理区委员会,市政府各部门:

现将《枣阳市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》印发给你们,请认真织组实施。

 

 

               枣阳市人民政府

               2016年9月15日

 

枣阳市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案

 

根据《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(鄂政发〔2016〕20号)和《襄阳市人民政府关于印发襄阳市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(襄政发〔2016〕18号)精神,为加快整合我市城乡居民基本医疗保险制度工作,结合我市实际,制定本工作方案。

一、目标任务

整合城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)两项制度,建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度,努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标,推动全民医保体系持续健康发展。

二、基本原则

(一)统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

(二)立足基本、保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,科学设计,准确定位,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。

(三)积极稳妥、有序推进。按照“理顺体制  完善政策  优化管理服务”的步骤有序推进。加强整合前后的衔接,确保工作顺畅接续、有序过渡,确保群众基本医保和大病保险待遇不受影响,确保基金安全和制度运行平稳。

(四)创新机制、提升效能。坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与基本医保经办服务。

三、整合内容及责任分工

(一)统一管理体制。将市卫计局承担的新农合管理职能及市人社局承担的城镇居民医保管理职能合并,统一由市人社局承担。将市卫计局有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入市人社局。机构整合后至新制度运行之前,城镇居民医保和新农合统一管理,分别运行,独立核算。制度整合期间,不得调整城镇居民医保和新农合政策。

牵头单位:市编办

配合单位:市人社局、市卫计局、市财政局

工作职责:市编办负责按照省、襄阳市编办关于城乡居民医保制度职能整合方案及机构编制配置方案,严格按照人随事走、编随人走的原则,根据工作需要调整社保行政部门和医疗保险(城乡居民医保)经办机构的机构编制,并按有关规定配齐配强社保行政部门和医疗保险经办机构编制,在机构名称、内设科室上保持与上级业务主管部门对口一致。

市财政局负责落实医疗保险经办机构合并后的人员及工作经费。将乡镇人社中心、社区、村组、学校等基层必须的经办站点办公设施、专兼人员经费列入财政预算。会同市卫计部门做好新农合经办机构资产、财务移交工作。

市人社局做好各项移交事宜的准备接收、衔接工作。

市卫计局要对新农合机构所属的资产、财务资金和账簿、文书档案(含纸质和电子文档)、新农合参合人员数据信息及软硬件系统等进行清查和登记造册,做好机构、职能、人员、各类资产及信息系统数据资料等的移交工作。

完成时限:2016年9月。

(二)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。各地要全面推进全民参保登记计划,不断完善参保方式和征缴模式,促进应保尽保,避免重复参保。力促参保缴费率稳步提高。

牵头单位:市人社局

配合单位:各镇人民政府、街道办事处、开发区管委会、管理区委员会、市财政局、市地税局、市教育局、市民政局、市公安局、市残联

工作职责:市人社局负责城乡居民医保扩面征缴政策的统一。全力抓好参保、续保工作,保证缴费的连续性。切实提高参保率、实际缴费率和人均缴费额。

各镇人民政府、街道办事处、开发区管委会、管理区委员会是做好城乡居民医保参保工作的第一责任人,要充分利用行政手段,将目标任务层层分解、责任到人,全面实现“全民医保”的既定目标。

市财政局负责会同相关部门做好农村居民个人缴费的征收工作。

市地税局负责做好城镇居民个人缴费的征缴工作。

市教育局负责提供在校学生(含幼儿)入学和毕业等信息,督促学校协助做好学生参保登记、缴费工作。

市民政局负责做好城乡居民医疗救助工作。定期向同级医疗保险经办机构提供特困供养人员、孤儿、城乡最低生活保障对象等困难人群信息;负责做好资助困难群众的参保缴费工作;负责做好医疗救助与城乡居民医保制度、大病保险制度的衔接工作。

市公安局负责组织并向医疗保险经办机构提供全市城乡户籍人口和流动人口信息,做好同医疗保险经办机构信息网络联接、共享工作。

市残联负责提供准确的重度残疾人员信息。

完成时限:2016年9月。

(三)统一筹资政策。统一全市城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,按照《人社部财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发〔2016〕43号)中“居民个人缴费在2015年人均不低于120元的基础上提高30元,达到人均不低于150元”的规定,2017年我市城乡居民个人缴费标准暂定为150元,以后按照国家、省的规定调整而调整。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定全市城乡统一的筹资标准。在精算平衡的基础上,逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。农村参保居民个人缴费征收主体为财政部门,城镇参保居民个人缴费征收主体为地税部门。

牵头单位:市财政局

配合单位:市人社局

工作职责:市财政局负责统一城乡居民医保财政补助标准,落实财政补助政策,负责地方财政配套资金和上解资金的落实、到位。配合人社部门按照省、襄阳市有关政策,落实城乡居民大病保险政策。

市人社局负责依据全省城乡居民医保政策,统一城乡医保筹资标准。

完成时限:2016年9月。

(四)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则,统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接。探索建立缴费与待遇动态调整机制。

牵头单位:市人社局

配合单位:市卫计局

工作职责:市人社局负责拟订、落实整合城乡居民医保制度相关的政策,并组织实施。负责做好城乡居民医保的经办管理和服务工作,负责医疗待遇的有效衔接,确保整合期间工作平稳运行。

市卫计局负责配合做好两项制度衔接。

完成时限:2016年9月。

(五)统一医保目录。严格执行国家、省基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,统一城乡居民医保药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务支付范围。

牵头单位:市人社局

配合单位:市卫计局、市食品药品监督局、市物价局

工作职责:市人社局负责执行湖北省城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,并组织实施。

市卫计局负责配合做好过渡期内新农合药品目录和医疗服务项目目录的管理使用与对接工作。

市食药监局负责加强药品流通环节的管理,对药品质量、医疗器械严格监管。

市物价局负责医保目录范围的药品和医疗服务项目价格的合理确定和监督管理工作。

完成时限:2016年9月。

(六)统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则,将符合条件的城镇居民医保和新农合定点医疗机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由医保经办机构负责定点医疗机构的准入、退出和监管。

牵头单位:市人社局

配合单位:市卫计局

工作职责:市人社局负责拟定城乡居民医保定点医疗机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。加强对统筹区域外定点医疗机构的协调与监督。

市卫计局负责配合人社部门确保整合过渡期内定点医疗机构的无缝对接。

完成时限:2016年11月。

(七)统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金,建立城乡居民医保基金(含大病保险基金)。市卫计局将新农合基金档案资料、基金报表、基金财务数据软件等移交给市人社局。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作,基金缺口由市政府负责解决。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。

结合基金预算管理,全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。

强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。

牵头单位:市财政局

配合单位:市人社局、市卫计局、市审计局

工作职责:市财政局负责执行国家统一的基金财务、会计制度和基金预决算管理制度,在社会保障基金财政专户内建立城乡居民医保基金。会同相关部门做好基金监管工作。负责医保基金缺口的补齐工作。

市审计局负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。

市人社局、市卫计局负责配合市财政局做好基金审计、接收、移交工作。

完成时限:2016年12月。

四、提升经办服务效能

(一)提高经办服务能力。新农合经办机构和城镇居民医保经办机构整合后,根据工作需要,调整完善相关内部工作机构,建立“一站式”城乡居民医保服务经办平台,构建参保、管理信息网络。乡镇人社中心等基层经办服务相关专业人员,编制和人数不低于整合前城镇居民医保经办机构和新农合经办机构编制和人数之和。

(二)提高统筹层次。城乡居民医保制度按照统一待遇政策、服务管理标准、基金预决算、经办流程、信息系统的要求实行市级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。完善基金的分级管理办法,市政府要对本地城乡居民医保基金加强管理,确保基金安全运行和收支平衡。

(三)完善信息系统。充分利用现代科技手段,做好医保管理服务工作。要在充分调研和广泛听取城乡居民意见的基础上,按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,统一城乡居民医保信息管理系统,建立覆盖全市、镇、村的管理服务网络,为群众提供便捷服务。推动城乡居民医保信息系统与定点医疗机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。从2017年起,统一由城乡居民医保经办机构汇总上报参保人员信息和财务数据。实现省内异地就医即时结算,提供就医、查询、结算一体化服务。

(四)完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,提高经办服务能力和基金管理水平,防止控费简单化,避免形成总额包干。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,加强与药品集中采购工作的衔接,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

(五)加强医疗服务监管。要明确监管责任,创新监管机制,全面加强医疗服务管理,规范医疗服务行为。建立健全医疗服务评价监管体系,完善城乡居民医保服务监管办法。充分运用协议管理,利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控。切实加强对医保医疗服务行为的监督检查,对违法行为,要及时依法处理处罚。对涉嫌刑事犯罪的,要移送司法机关追究刑事责任。

(六)创新医保管理。探索建立有关各方共同参与、行政管理与专业研究相结合的医疗保险社会治理体系,完善医疗保险重大事项决策机制,建立健全医疗保险运行第三方评估机制和医疗服务社会评价机制,推进医疗保险事业发展的科学化和现代化。创新经办管理体制机制,改进服务手段和管理办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。完善经办机构内外部监督制约机制,加强业务培训和绩效考核。鼓励创新经办服务模式,推进管办分开,引入竞争机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力。

五、组织实施

(一)加强组织领导。市人民政府成立枣阳市整合城乡居民医保制度工作领导小组,由常务副市长任组长,市政府办公室联系人社工作的副主任、市人社局局长、市卫计局局长任副组长,市委政研室(市改革办)、市编办、市发改局、市经信局、市教育局、市公安局、市民政局、市财政局、市人社局、市卫计局、市物价局、市食药局、市扶贫办分管领导任成员。领导小组办公室设在市人社局,市人社局局长兼任办公室主任。领导小组的职责是:落实中央和省委、省政府及襄阳市委、市政府关于整合工作的决策部署,研究解决整合工作中的重点难点问题,统筹协调、指导督办整合工作。领导小组成员单位要各负其责,密切配合、通力协作,形成工作合力,组织实施好整合工作。

(二)明确工作进度。2016年9月中旬,完成机构、职能、人员整合和资产移交工作;9月底前,研究制定城乡居民医保相关政策;年底前,完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计、城乡居民医保信息系统开发和与医疗机构系统对接工作;2017年,全市实施统一的城乡居民医保制度。

(三)抓好推进落实。各相关单位要充分认识整合城乡居民医保制度工作的重要意义,以增强人民群众获得感为目标,以人民群众满意评价为标准,精心安排部署,狠抓督办落实,确保按省、襄阳市政府确定的时间节点完成整合工作。要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

(四)严肃整合纪律。一是要严明工作纪律。要确保基金安全,确保人员不散、工作不断、秩序不乱,参保人员就医、结算不受影响。二是要严明财经纪律。整合期间要严格加强基金监管,不允许突击违规使用医保基金,不允许向定点医疗机构临时增加预拨资金,不允许突击违规报销不属医保基金支付的费用,不得滥发奖金钱物。三是要严明组织人事纪律。整合期间严禁突击提拔干部,严禁突击进人,严禁一切违反组织人事纪律的现象发生,一旦发现将严肃处理。

 

 

 

 

 

 

 

 

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